Nicolas Lacroix-Pépin Ph.D.
Nicolas Lacroix-Pépin Ph.D. Thérapeute Scientifique - spécialiste en périnatalité

Déroulement de l'accouchement

Les étapes de l'accouchement

 

Les différentes phases du travail

 
 

Durée normale d'une grossesse

Durée de la grossesse

Tout comme pour le moment de son commencement, la durée normale d’un accouchement est différente pour chaque femme. Bien que la science aime avoir des moyennes et des barêmes, la réalité humaine est que la durée d’un accouchement est tellement multifactorielle qu’aucune durée "normale" ne peut être établie. De même, la date prévue reste une approximation. La moyenne étant de 280 jours ou 40 semaines.


Durée normale du travail

Durée du travail

L’âge maternel tout comme le nombre de grossesses antérieures fait grandement varier la durée du travail. Il existe tout de même des moyennes générales, mais pour qu’il y ait une moyenne, autant de femmes doivent être en haut qu’en bas.

Dilatation selon le temps

Les facteurs influençant la durée sont aussi très nombreux. Le 1h20/cm médical est donc très relatif d’une femme à l’autre. Cette progression n’est pas linéaire non plus. Il peut très bien se passer 5-6hrs entre la progression d’un centimètre à l’autre sans qu’il n’y aie un arrêt du travail pour autant. Plusieurs facteurs sont à tenir compte. Entre-autre le changement d’environnement ou tout autre facteur qui perturbe la "bulle" tel que l’admission à un impact important en ralentissant le travail. Des compilations de données médicales montrent que l’admission (peu importe le stade entre 1 et 5 cm de dilatation) voit une progression lente pour les 2 à 3 centimètres suivants. Un bébé en postérieur amène aussi une phase de latence beaucoup plus longue. Un autre facteur essentiel est la mobilité et la respiration. Plus la mobilité est encouragée, plus le bébé arrive à se frayer un chemin. De même, la respirationest un facteur crucial crucial autant dans la gestion de la douleur que dans la progression, car un accouchement est avant tout un effort physique.

C’est donc une journée imprévisible pour chaque future maman, mais voici les grandes lignes qui la caractérisent.


Descente

L’allègement ou la "descente" survient très souvent avant le début du travail pour un premier bébé (entre 1-3 semaines en général)  alors que c’est plus souvent pendant le travail pour les suivants30. Elle est caractérisée par la descente du bébé dans le bassin vers les épines sciatiques. D’une station -3 ou plus, on parle d’un bébé flottant. Par la suite, le bébé s’engage tranquillement dans le bassin jusqu’aux épines. La respiration de la mère devient plus facile puisque le bébé n’appuie plus autant sur les poumons et le diaphragme. En contre partie cependant, les envie d’uriner sont plus fréquentes puisque la vessie est comprimée. C’est souvent à ce moment que le col débute tranquillement sa maturation puisque la pression y est plus directe.

 


Les différentes contractions en travail

Contractions

Les contractions varient selon le stade où l’on se situe, autant dans leur intensité que dans leur espacement et leur forme. On peut comparer chacune d’elles à une vague plus ou moins intense qui augmente et va s’estomper. La durée potentielle de chaque phase est extrêmement variable d’une femme à une autre et cette différence est tout à fait normale. Elle dépend à la fois de la dilatation, de l’effacement, de la station et de la maturation du col de la forme du bassin, de la quantité de liquide, du positionnement du bébé… etc.


Les modifications du col

Plusieurs modifications du col surviennent à la fin de la grossesse et durant l’accouchement. Le terme médical pour évaluer le col s’appelle score de Bishop.

Outre la perte du bouchon muqueux, le col doit d’abord se ramollir afin d’être disposé à l’accouchement. Sa consistance devient plus molle et flexible.  Sa présentation doit aussi passer de postérieur à antérieure. Ceci requiert parfois du temps et peut contribuer durant le travail au sentiment que rien ne se passe. C’est un point parfois négligé durant l’accouchement puisqu’on ne parle très souvent que de la dilatation.

L’effacement du col, souvent peu décrit par le personnel hospitalier lors du travail et aussi l’un des aspects les plus importants. Fréquemment, seule la dilatation est décrite à la patiente lors des examens vaginaux alors que l’effacement est tout aussi important. Tout comme pour le positionnement du col, ceci peut donner un sentiment de latence et de frustration quant à une absence de progression. Alors qu’en vérité, beaucoup de travail peut être en train de s’accomplir. En effet, le col doit s’effacer en plus de se dilater et cet effacement, surtout chez les primipares est nécessaire pour qu’une dilatation efficace puisse avoir lieu. Il n’est donc pas étonnant que plusieurs femmes stagnent au niveau de la dilatation mais que l’effacement progresse bien pendant ce temps. Faisant en sorte que le reste du travail subséquent est plus rapide, mais menant souvent à une accélération forcée par frustration dû à l’absence de progrès mentionnés sur la courbe de Friedman.

Score de Bishop

La courbe de Friedman est normalement utilisé par le personnel hospitalier pour mesurer la progression du travail à partir de 1 cm de dilatation. Elle ne tient cependant pas compte des autres éléments du score de Bishop. Ceci fait en sorte qu’une patiente dilaté à 4 cm et effacé à 40% avec un col en postérieur et qui après 2 heures est toujours dilaté à 4 cm mais effacé à 75% avec un col en antérieur peut se voir fortement suggérer d’accélérer le travail par manque de progrès en dilatation, malgré un fort progrès sur les autres paramètres. Malgré que le temps de dilatation est beaucoup plus rapide avec un col effacé qu’avec un col long.

Pour une primipare, souvent l’effacement survient avant la dilatation tandis que pour une multipare, la dilatation et l’effacement se font de façon plus simultanée dans bien des cas.


Les modifications du bassin

Le bassin, bien qu’il semble être une structure fixe, se modifie beaucoup durant l’accouchement. En fait, les os du bassin ont en tout temps une certaine mobilité, cependant, cette dernière durant la grossesse est augmentée afin de permettre l’accouchement. Le sacrum va entre autre bouger d’avant à arrière (nutation et contre-nutation) selon où la tête du bébé se situe afin de favoriser le passage. Les épines qui se distancieront afin d’accommoder le passage de la tête. Il s’agit aussi d’une des raisons principales pour laquelle la mobilité du bassin est capitale. Sans cela, le sacrum peut empêcher le bébé de bien descendre. De même, un coccyx ayant déjà été fracturé et étant mal placé peut freiner grandement la descente du bébé. Les deux os iliaques eux aussi vont bouger de façons asymétriques pour faciliter le passage et la descente du bébé à l’intérieur du bassin. Par des mouvements des jambes, ils seront tirés, poussés soulevés afin de permettre à la tête d’effectuer les rotations dont elle à besoin pour se frayer un chemin à travers les différents segments du bassin. Fermant certaines parties et élargissant la distance entre les épines. Tout au long de l’accouchement, il reste dynamique et change sans cesse. Il faut être à son écoute, car c’est là où tout se joue. C'est particulièrement vrai pour les mamans ayant un bébé dont la grosseur est plus limité face à la taille de leur bassin.


Latence

La phase de latence aussi souvent appelé début du travail est celle qui survient lorsque la dilatation du col est entre 1 et 4 cm. Les contractions sont normalement encore très espacées et parfois encore un peu irrégulières. La dilatation y est très lente. Le travail du col continue à se faire. La mère entre tranquilement dans son accouchement. L’une des caractéristiques est qu’en règle générale la mère est encore capable de parler durant une contraction. Celle-ci demandant moins de concentration et ayant une intensité plus tolérable. Le travail débute et c’est le moment le plus propice pour débuter les techniques de gestion de la douleur tel que le positionnement, la respiration, la relaxation etc... On en profite donc pour marcher, se reposer, visualiser, prendre un bain et surtout se nourrir (boire et manger) avant que le marathon ne commence plus intensément. Si cette étape débute durant la nuit, alors que le corps est plus détendu, il est préférable de rester coucher et de somnoler entre les contractions afin de maximiser son énergie. Si cette phase débute de jour, il est préférable de rester modérément active et de poursuivre ses occupations. Dans les deux cas, il est préférable de rester le plus possible dans sa bulle au lieu que de se précipiter immédiatement au lieu de naissance alors que le travail n’est pas encore suffisament enclenché. L’arrivée au lieu de naissance n’est pas encore conseillée, puisque à moins d’avis contraire, les contractions doivent être au moins aux 3-5 minutes pendant 1 heure pour une primipare avant de se rendre (ou 30 min avec des contractions aux 5 minutes pour une multipare).


Travail actif

Modifications pour le travail

Par la suite, le travail actif s’enclenche. Il se caractérise par une augmentation de l’intensité des contractions. C’est à ce moment que survient généralement le 1er mur psychologique. Le col se dilate entre 4 et 7 cm, les contractions sont régulières et d’une intensité plus forte. Le rythme est plus soutenu au niveau des sensations et de la vitesse de dilatation. Chaque contraction nécessite suffisament de concentration pour empêcher la mère de parler ou de faire quoi que ce soit. Elle doit s’arrêter et traverser chaque vague pour ensuite pouvoir continuer. Le support est donc particulièrement crucial à cette étape. La futur maman à besoin de toutes ses endorphines (hormones antidouleur naturelles) pour pouvoir bien passer au travers de cette phase. (Voir cycle de la douleur) Malheureusement, c’est souvent l’arrivée simultanée à la maternité au même moment. Ce qui brise la bulle de la maman et diminue grandement ses endorphines. Elle ressent donc les contractions plus intensément et à plus de difficulté à les gérer. La panique vient plus facilement et le 1er mur devient vite une montagne. C’est pourquoi maximisert la bulle de la maman est donc si imprtant. Le psychologique et la peur ayant un grand impact, il est important de se rappeler que bouche molle = col mou. En effet, si on est crispé, on peu difficilement détendre un col. Il est aussi important de savoir que même en absence d’arrêt du travail, 50% des femmes débutent la phase active à 4cm, 74% avant 5cm et 89% avant 6cm. L’absence de progrès rapide (1-1,2cm/hrs) peut donc être simplement due à une phase de latence plus longue complètement normale. Il faut donc en tenir compte avant de se précipiter dans les interventions.


Transition

La transition est la phase ressentie comme la plus intense de tout l’accouchement. Elle est souvent perçue comme beaucoup plus désagréable que la poussée. Elle s’échelonne de 7 à 10 cm et est caractérisée par des contractions très fortes et peu espacée. Cette phase est aussi caractérisée par le 2e mur psychologique. Les contactions sont à leur maximum et le temps entre chacune d’elle est le plus court. Le col finit sa maturation et se prépare à l’expulsion. Souvent durant ce dernier mur psychologique, les futur mères ressentent l’envie d’abandonner, à la perspective que la phase suivante sera pire, alors que pour beaucoup, la poussée et beaucoup moins intense et plus libératrice que la phase de transition. Pour certaines femmes, juste avant la poussée, elles auront parfois une pause où elles pourront récupérer leur énergie. En état de quasi sommeil, elles permettent à leur corps de se préparer au dernier droit. Encore faut-il qu’elles soient bien dans leurs endorphines pour y parvenir.


La poussée

La poussée ou l’expulsion qui pourrait paraitre la plus dur, est souvent sentie comme la plus libératrice pour plusieurs femmes. Les contractions s’espacent un peu et la poussée physiologique s’enclenche au moment ou le bébé passe de la station 0 à +1. Le bébé descend dans le canal et effectue une série de rotations pour pouvoir finalement naître. La durée de cette phase peut grandement varier d’une femme à l’autre. Les positions et techniques de poussée varient elles aussi.


La poussée et le périnée

La préparation du périnée

Deux théories opposées sont présentes quant à la préparation du périnée pour l’accouchement :

La première théorie veut qu’une musculature forte du plancher pelvien soit nécessaire pour pouvoir bien pousser la tête fœtale vers l’extérieure. On encourage donc le travail du périnée avant l’accouchement pour s’assurer que celui-ci soit prêt  au moment venu. Théoriquement, la force du plancher pelvien étant supérieure, la poussée devrait être plus facile. Permettant une meilleure poussée et aidant le positionnement du fœtus lors de sa descente et de son expulsion, la femme en travail ayant ainsi un meilleur senti de ses muscles pelviens.

La seconde préconise qu’un muscle souple et peu tonique laisse plus de place à la tête fœtale. Diminuant les risques de traumatismes au périnée et facilitant le passage. La descente serait ainsi plus rapide dû au fait que les muscles souples offrent moins de résistance. On encourage donc la femme à assouplir et masser le périnée avant la naissance afin de faciliter le passage et d’apprivoiser les sensations de pression dans cette région. Les exercices de Kegel sont par la suite conseillés en post-partum afin de redonner à la région son tonus antérieur.

 

La poussée physiologique

La poussée physiologique ou poussée en expire est celle normalement ressentie par les mères en absence d’analgésie péridurale. Souvent combinée à une sensation qui s’apparente à un besoin d’aller à la selle, cette poussée se fait en laissant l’air sortir des poumons tout en contractant les abdominaux, souvent de façon un peu plus vocale avec des sons graves. Elle à l’avantage d’être plus adaptée et moins dommageable pour les organes (descente d’organes) et le périnée. Elle réduit aussi le nombre de déchirures. Elle est cependant un peu moins rapide que la poussée obstétricale pour certaines.

 

La poussée obstétricale

La poussée obstétricale ou poussée bloquée est celle normalement utilisé par la plupart des praticiens en milieux hospitalier. Lorsque l’infirmière voit qu’une contraction débute, elle demande à la parturiente de prendre une grande inspiration et de pousser sans expirer durant 10 secondes en faisant un décompte. Ce cycle est répété 2-3 fois par contractions. Elle à l’avantage d’être plus dirigée pour le personnel hospitalier et dans certains cas plus rapide. Cependant, elle est plus dommageable pour les organes (descente d’organes) et le périnée. Elle augmente aussi le nombre de déchirures et mène parfois à une baisse du rythme cardiaque fœtal dû à la baisse de l’oxygénation dans certains cas.

 

Vous êtes libres de vous informer auprès de votre médecin de ses préférences afin d’y être préparé.


Expulsion du placenta

Souvent un peu oubliée lorsqu’on pense à la naissance puisque le bébé est né, la délivrance du placenta est une étape en soi. Parfois elle passe même inaperçue dans l’excitation de la rencontre avec ce nouvel être. Des contractions beaucoup moins fortes favorisent le décollement et l’expulsion du placenta. Dans certains cas, la femme peut avoir à pousser légèrement et des massages peuvent être appliqués selon les circonstances.

 

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Capsules de préparation:

Signes du début du travail

Déclenchement de l'accouchement

Déroulement de l'accouchement

Interventions

Perception de l'accouchement

Peurs de l'accouchement

Gestion de la douleur

Positions durant le travail et l'accouchement

Articles:

Articles de blog

Vidéos:

1- Douleur et grossesse

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2- Mauvaise position de bébé durant la grossesse:

https://www.facebook.com/Nicolaslacroixpepin/videos/1512058405540038/

3- La bonne position de bébé avant l'accouchement

https://www.facebook.com/Nicolaslacroixpepin/videos/1553004734778738/

4- Engagement et descente de bébé

https://www.facebook.com/Nicolaslacroixpepin/videos/1551378134941398/

5- Accouchement et gros bébé

https://www.facebook.com/Nicolaslacroixpepin/videos/1570186729727205/

6- Rupture utérine

https://www.facebook.com/Nicolaslacroixpepin/videos/1581315661947645/

7- Déclenchement et méthodes alternatives

https://www.facebook.com/Nicolaslacroixpepin/videos/1541726215906590/

8- Perception de manque de lait

https://www.facebook.com/Nicolaslacroixpepin/videos/1521868111225734/